Hiperinsulinismo y obesidad
En el hiperinsulinismo se presenta un aumento de la grasa corporal y una disminución de la extracción hepática y captación celular de insulina, lo que necesariamente se compensa con un aumento de la insulina plasmática circulante. Nuevamente hay que recalcar que este efecto aparece en el efector, no en el páncreas, porque el hiperinsulinismo primario es una patología completamente diferente. En este caso, la disminución de la extracción hepática es transitoria y reversible, si se baja de peso.
Un fenómeno interesante en el tema de hiperinsulinismo y obesidad es que la baja de peso se acompaña de una reducción proporcionalmente mucho mayor del nivel de insulina, es decir, la insulina reduce sus niveles en forma rápida con pequeños cambios en el peso, de manera que, para evitar que se exprese un genotipo anormal en el receptor de insulina, de la tirosinkinasa o del transportador, lo que hay que hacer es evitar excederse en el peso.
Con respecto al momento en que se desarrolla el problema de la resistencia insulínica, la intolerancia a la glucosa y la diabetes, en la intolerancia existen niveles altos de insulina, pero nunca tan elevados como lo fueron antes. Barker estudió la glicemia e insulina en niños de cuatro años de edad (otros autores hicieron lo mismo en India y África, donde la tasa de pacientes PEG es mucho más alta que en otros países) y demostró que el hiperinsulinismo puede aparecer a los cuatro años de vida y con mayor razón, a los ocho años.
En el período de recién nacido y de lactante esta situación no es tan clara. Según los estudios realizados en Chile por Mericq en el Instituto de Investigación Materno Infantil de la Universidad de Chile (IDIMI), el hiperinsulinismo comenzaría después de esa edad y, según Barker, a los cuatro años ya podría haber evidencias en el laboratorio, sin olvidar que se trata de una situación progresiva en el tiempo.
La intolerancia se presenta siempre con glicemias en ayunas inferiores a 126 mg/dl; la diabetes se manifiesta sólo cuando el organismo es incapaz de mantener la necesidad de hiperinsulinismo.
La tiroiditis de Hashimoto se ubica en un extremo y la enfermedad de Basedow-Graves en el otro, constituyendo una misma patología autoinmunitaria; cambian los marcadores y los autoanticuerpos, pero básicamente es la misma enfermedad. Se ha planteado que para la diabetes mellitus tipo 1 y 2 también el mecanismo es el mismo, sólo que el tiempo apoptótico de las células beta pancreáticas es diferente, hipótesis planteada por Pérez, del INTA, en Chile, cuyo planteamiento es muy interesante con respecto a esta enfermedad.
Clínica de la resistencia insulínica
Obesidad: no cualquier obesidad, sino la obesidad androide, con inversión de la relación cintura/cadera en las mujeres, que son aguitarradas en forma natural. La disposición androide de la grasa invierte la relación cintura/cadera, y para determinarla sólo se necesita una huincha métrica.
Antecedentes familiares: la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2 y la dislipidemia son antecedentes familiares frecuentes y sólidamente relacionados con hiperinsulinismo y resistencia insulínica.
Cutáneos: seborrea, acné, hirsutismo, acantosis nigricans, xantomas, lipoatrofia, etc.
Rasgos acromegaloides: crecimiento somático acelerado, hipertrofia muscular.
Hace unos cinco años, dos tecnólogos médicos tomaron radiografías de manos para estimar la edad ósea en pacientes obesos, con el planteamiento de que estos pacientes aceleran su maduración ósea, al contrario de lo que ocurre en los pacientes desnutridos, que la desaceleran. Lo anterior vale especialmente en las mujeres, ya que en la prepubertad, la glándula suprarrenal es un sitio importante de producción de andrógenos para ambos sexos, pero en la mujer el ovario es un sitio muy activo en dicho sentido. Sólo en la pubertad comienza a ser importante la gónada para el hombre, que tiene otra connotación desde el punto de vista de su distribución grasa.
Esto explica lo que ocurre con ciertas mujeres que se ven muy grandes cuando son prepúberes y que evolucionan con una pubertad rápidamente progresiva y un cierre de cartílago de crecimiento anticipado, en relación con la fecha pronosticada, y cuya talla final es menor que la prevista.
Algunas hormonas, anticonceptivos y tiazidas podrían producir aumento de la insulina.
Diagnóstico
Existe mucha literatura y poco acuerdo al respecto. En nuestro equipo se realiza el test directo, que evalúa la respuesta metabólica a la administración de insulina exógena y que, por definición, es mucho más difícil de realizar que la prueba indirecta, en la cual se mide la acción de la insulina endógena frente a un estímulo de glucosa. El test indirecto de insulinosensibilidad es la medición de glicemia e insulina basal.
La glicemia en ayunas, tomada al unísono con la insulinemia, debe dar una relación glicemia/insulina siempre mayor de 6, para ser considerada normal. Si esta relación es inferior a 4 es anormal; entre 4 y 6, tendrá que prevalecer el criterio clínico para certificar hiperinsulinismo. Este procedimiento se acepta como un buen screening en todas partes del mundo.
Con la medición de glicemia e insulina basales también se puede calcular el índice de insulinorresistencia HOMA (Homeostasis model assessment) , mediante la fórmula de Matthews: glicemia (mmol/L) x Insulina (uU/ml)/22,5. Si este índice es mayor de 2,5, además de hiperinsulinismo, probablemente existe una insulinorresistencia.
El test de tolerancia oral a la glucosa sirve para certificar el hiperinsulinismo, pero aquí comienzan a aparecer los primeros problemas. El nivel de insulina basal aceptado casi universalmente como normal es el menor de 20 en un paciente normoglicémico, pero a las dos horas los rangos fluctúan entre 50, 55 y 60; incluso, algunos plantean que se debería hablar de hiperinsulinismo sólo con valores superiores a 100uU/ml. Habrá que esperar un poco más para que esto se defina, pero la mayoría de los investigadores, especialmente los que trabajan con adolescentes, realizan el corte en 60 uU/ml.
Los otros test sólo se usan en investigación, aunque, por desgracia, la única manera de tener certeza en el diagnóstico de hiperinsulinismo con resistencia insulínica es mediante un clamp euglicémico, que no se realiza en ninguna parte en la práctica clínica. Román realizó algunos de estos test, los que se correlacionaron bastante bien con los valores iniciales de glicemia/insulina y de HOMA.
Tratamiento
El tratamiento consiste en una dieta hipocalórica e hipograsa, cosa que es difícil en los niños y muy difícil en los adultos; por eso, la única alternativa eficaz es la prevención, promoción de la alimentación saludable y eliminación de los “kioscos no saludables” de los colegios. Los niños hacen colaciones compartidas, y obviamente un niño con hiperinsulinismo tiene ansiedad por comer y, si puede elegir, no va a preferir una manzana sino las papas fritas o ramitas.
Es necesario enseñarle a la profesora que la colación compartida se debe componer solamente de frutas. Puede contar a los niños que Dios hizo las uvas redondas para que no nos hicieran ningún daño; en cambio, las papas fritas las hizo el señor Evercrisp para ganar dinero, o inventar otra historia entretenida, porque es tremendamente difícil quitarle a un niño el placer que sienten todos los seres humanos, de compartir una rica comida y una buena conversación.
Además, es fundamental aumentar la actividad física, aunque sea caminar, y hacer el tratamiento de la patología subyacente.
El medicamento del siglo XXI va a ser, probablemente, la metformina, medicamento que ya tiene 50 años de uso y que deriva de la fenformina, la que se dejó de usar cuando se detectó su asociación con acidosis láctica. La metformina es un medicamento muy bien tolerado y tiene escasos efectos colaterales, excepto en los primeros quince días de iniciado el tratamiento, cuando causa náuseas, dolor abdominal y, con poca frecuencia, vómitos. Habitualmente este cuadro mejora si se disminuye la dosis y luego se aumenta en forma progresiva hasta el nivel que se estime necesario para cada paciente.
La metformina incluso puede revertir todas las irregularidades menstruales y además disminuye un poco el apetito, lo que favorece cierta baja de peso inicial, lo que es bueno para estimular al niño o adolescente para seguir manteniendo la restricción calórica. En todo caso, hay que insistir en que este medicamento no sirve para bajar de peso, sino para disminuir el hiperinsulinismo.
En un artículo publicado en el New England Journal of Medicine del año 2.002, se señala en forma categórica que la administración de metformina y los cambios en el estilo de vida previenen o evitan la diabetes tipo 2, incluso en pacientes intolerantes a la glucosa, de manera que éste será el futuro manejo de los pacientes que, además de ser obesos, presentan hiperinsulinismo con resistencia insulínica.
En uno de los pocos artículos que se han publicado sobre adolescentes, se demostró cómo este medicamento mejora el hiperinsulinismo en pacientes obesos adolescentes en poco tiempo, cosa que en los adultos ya tiene confirmación absoluta, de tal manera que la puerta está abierta para seguir investigando sobre este punto.
Medwave. Año 4, No. 5, Edición Junio 2004. Derechos Reservados.
http://www.medwave.cl/atencion/infantil/FUDOCIII2003/2/1.act
